Una mujer sufrió un dolor paralizante después de que un dispositivo médico del tamaño de un plato quedó dentro de su abdomen durante 18 meses después de dar a luz por cesárea, según un informe oficial.
La mujer anónima, que tiene unos 20 años, se sometió al procedimiento en 2020 debido a complicaciones con su embarazo y a la "masa corporal materna elevada" de la paciente, según el informe, publicado el lunes por la comisionada de Salud y Discapacidad de Nueva Zelanda, Morag. McDowell.
La mujer se quejó de dolor crónico severo durante meses después del nacimiento de su hijo, y los médicos finalmente descubrieron que un retractor de heridas Alexis (un dispositivo tubular redondo y suave que se usa para retirar los bordes de una herida durante la cirugía) se había dejado accidentalmente dentro de ella durante la operación.
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La mujer se quejó varias veces del dolor a su médico y en una ocasión acudió al servicio de urgencias del Hospital de Auckland, en la ciudad más grande de Nueva Zelanda.
El objeto no fue detectado durante tanto tiempo en parte porque era "no radioopaco" y por lo tanto no podía verse mediante rayos X.
McDowell dijo que la autoridad sanitaria de Auckland no cumplió con su deber de cuidar a la mujer. La junta de salud se disculpó por el malestar causado, pero deberá volver a hacerlo por escrito dentro de tres semanas.
"Reconozco el estrés que estos eventos causaron a la mujer y su familia. La mujer experimentó episodios de dolor durante un período significativo de tiempo después de su cirugía hasta que le quitaron el AWR en 2021", dijo McDowell en el informe.
"Acepto sus preocupaciones sobre el impacto que esto tuvo en su salud y bienestar y el de su familia".
El informe detalla cómo se utilizó un retractor de heridas grande durante la operación de cesárea, pero el cirujano decidió que era demasiado pequeño y pidió una versión extra grande.
Fue este segundo dispositivo, más grande, el que quedó dentro del paciente y no se descubrió hasta una tomografía computarizada más de un año después.
El informe decía que los retractores no se incluyeron en un recuento de rutina del equipo médico en el departamento del hospital, como es habitual.
La autoridad sanitaria de Auckland, conocida como Te Whatu Ora Te Toka Tumai Auckland, dijo en respuesta al informe que había dicho al personal que los retractores deberían incluirse en el recuento.
La autoridad sanitaria argumentó en su respuesta a la investigación que no había "base suficiente para determinar que no se ejerció el cuidado y la habilidad razonables en este caso".
Pero el comisario no se dejó convencer por su argumento.
"No tengo muchas dificultades para concluir que la retención de un instrumento quirúrgico en el cuerpo de una persona está muy por debajo del estándar de atención esperado", escribió McDowell en su conclusión. Dejar algo dentro de un paciente es algo que "nunca" ocurre, añadió.
Mike Shepard, director de operaciones del grupo Te Whatu Ora para Auckland, dijo en una declaración a los medios: “Me gustaría decir cuánto lamentamos lo que le pasó a la paciente y reconocer el impacto que esto habrá tenido en ella y su whānau [familia]. Por razones éticas y de privacidad, no podemos comentar sobre los detalles de la atención individual de los pacientes.
"Sin embargo, hemos revisado la atención del paciente y esto ha resultado en mejoras en nuestros sistemas y procesos que reducirán la posibilidad de que incidentes similares vuelvan a ocurrir".
El caso ha sido remitido al director de procedimientos del comisionado, quien tiene el poder de presentar cargos disciplinarios que en última instancia podrían acabar con las carreras de los involucrados.
Este no es un incidente completamente aislado: lo mismo ocurrió en Waitematā, un suburbio de Auckland, en 2021. Un hombre se sometió a una cirugía de emergencia para tratar una perforación del colon, durante la cual un retractor de heridas Alexis se insertó completamente en su abdomen y no se extrajo, lo que provocó le causó dolor y náuseas antes de que se lo quitaran, más de dos semanas después.
